Pendahuluan

Ketika sebuah kecelakaan kerja terjadi, pertanyaan yang paling sering muncul adalah: “Siapa yang salah?”
Padahal, pertanyaan yang jauh lebih penting adalah: “Apa yang salah dalam sistem kita?”

Faktanya, lebih dari 80% kecelakaan kerja berakar dari human factor—bukan sekadar kesalahan individu, tapi kegagalan sistem yang mempengaruhi perilaku manusia di dalamnya.
Di sinilah HFACS (Human Factors Analysis and Classification System) menjadi alat yang sangat efektif untuk menginvestigasi kecelakaan secara mendalam, adil, dan berbasis pencegahan.

Apa Itu HFACS?

HFACS adalah metode investigasi kecelakaan yang dikembangkan dari Swiss Cheese Model milik James Reason.
HFACS mengklasifikasikan penyebab kecelakaan dalam empat level kegagalan sistem, sehingga membantu kita menemukan akar masalah yang sebenarnya—bukan hanya gejalanya.

Pendekatan ini banyak digunakan di industri penerbangan, migas, konstruksi, manufaktur, hingga pertambangan.

Empat Level Analisis HFACS

1. Unsafe Acts – Kesalahan di Garis Depan

Level ini adalah titik kejadian kecelakaan.
Fokusnya pada tindakan langsung pekerja.

Contoh:

• Operator forklift mengangkat beban melebihi kapasitas

• Pekerja tidak menggunakan body harness saat bekerja di ketinggian

• Mekanik melakukan bypass pada sistem safety

Kesalahan di level ini biasanya bukan penyebab utama, melainkan hasil dari kegagalan level di atasnya.

2. Preconditions for Unsafe Acts – Kondisi yang Memicu Kesalahan

Di sinilah faktor-faktor yang mendorong orang berbuat salah dianalisis.

Contoh:

• Kelelahan akibat shift panjang

• Tekanan target produksi

• Lingkungan kerja panas, bising, dan sempit

• Komunikasi tim yang buruk

• Budaya “yang penting cepat selesai”

3. Unsafe Supervision – Kegagalan Pengawasan

Level ini membongkar peran atasan dan manajemen lapangan.

Contoh:

• Supervisor membiarkan prosedur tidak dipatuhi

• Tidak ada briefing keselamatan

• Pelatihan tidak pernah diperbarui

• Membiarkan pekerja tidak kompeten mengoperasikan alat berat

4. Organizational Influences – Akar Masalah Sebenarnya

Inilah sumber masalah terbesar yang sering tidak terlihat.

Contoh:

• Perusahaan tidak menyediakan anggaran pelatihan

• SOP dibuat tapi tidak disosialisasikan

• Sistem reward lebih menekankan target produksi dibanding keselamatan

• Kekurangan tenaga kerja sehingga pekerja kelelahan

Level ini menentukan arah budaya keselamatan perusahaan.

Contoh Kasus Singkat (Simulasi Nyata)

Kasus:
Seorang pekerja jatuh dari ketinggian 8 meter saat memasang rangka baja.

➡️ Kesimpulan:
Bukan pekerjanya yang “ceroboh”, tetapi sistemnya yang gagal melindungi.

Kenapa HFACS Sangat Penting?

HFACS mengubah budaya “cari siapa yang salah” menjadi “perbaiki sistemnya”.
Manfaatnya:

• Menemukan akar masalah sebenarnya

• Mencegah kecelakaan serupa terulang

• Meningkatkan budaya safety secara berkelanjutan

• Mendukung program Zero Accident

Penutup

Kecelakaan bukanlah nasib.
Ia adalah hasil dari sistem yang dibiarkan rusak terlalu lama.

HFACS memberi kita kacamata baru untuk melihat kecelakaan secara adil, objektif, dan solutif.
Bukan untuk menghukum, tapi untuk mencegah agar tidak ada korban berikutnya.

Ingat:
Keselamatan bukan tentang siapa yang salah, tapi sistem apa yang perlu diperbaiki.